پزشک خانواده؛ حلقه گمشده مدیریت هزینه‌های درمان و بیمه‌های تکمیلی

پزشک با دسترسی به پرونده سلامت فرد می‌تواند تشخیص دهد کدام آزمایش ارزش تشخیصی جدیدی دارد

به گزارش پایگاه اطلاع رسانی پویشگرا ن گیل:

هدف اصلی پزشک خانواده صرفاً کاهش هزینه‌ها نیست، بلکه ارتقای سلامت جامعه است.در سال‌های اخیر افزایش هزینه‌های درمانی به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های مردم، بیمه‌ها و سیاست‌گذاران حوزه سلامت تبدیل شده است.

رشد قیمت دارو، آزمایش‌های تشخیصی، تصویربرداری‌های پزشکی و خدمات تخصصی باعث شده است که بسیاری از خانواده‌ها بخش قابل توجهی از درآمد خود را صرف درمان کنند. از سوی دیگر، شرکت‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی نیز با افزایش هزینه‌های پرداختی مواجه هستند. در چنین شرایطی، بسیاری از کارشناسان سلامت معتقدند که توسعه نظام پزشک خانواده و اجرای کامل نظام ارجاع می‌تواند یکی از مؤثرترین راهکارها برای مدیریت هزینه‌های درمانی باشد.
پزشک خانواده صرفاً پزشکی نیست که بیمار را معاینه کند و برای او نسخه بنویسد، بلکه نقش «مدیر سلامت» فرد و خانواده را بر عهده دارد. او سابقه بیماری‌ها، داروهای مصرفی، نتایج آزمایش‌ها و شرایط جسمی اعضای خانواده را می‌شناسد و می‌تواند درباره ضرورت یا عدم ضرورت بسیاری از خدمات درمانی تصمیم‌گیری کند.

یکی از مهم‌ترین مشکلات نظام سلامت در بسیاری از کشورها، از جمله ایران، انجام آزمایش‌ها و اقدامات تشخیصی غیرضروری یا تکراری است. برای مثال، بیماری را تصور کنید که هر سه ماه یک بار برای پیگیری وضعیت سلامت خود به پزشک مراجعه می‌کند. اگر این فرد بیماری کلیوی، قلبی یا اختلالات هورمونی نداشته باشد، لزوماً نیازی به اندازه‌گیری مکرر برخی شاخص‌ها مانند سدیم خون در هر نوبت آزمایش ندارد. با این حال در بسیاری از موارد، آزمایش‌ها به صورت گسترده و مشابه دفعات قبل تکرار می‌شوند؛ موضوعی که هزینه‌های قابل توجهی را به بیماران و بیمه‌ها تحمیل می‌کند.
در نظام پزشک خانواده، تصمیم‌گیری درباره آزمایش‌ها بر اساس شرایط واقعی هر بیمار انجام می‌شود. پزشک با دسترسی به پرونده سلامت فرد می‌تواند تشخیص دهد کدام آزمایش ارزش تشخیصی جدیدی دارد و کدام آزمایش تنها تکرار نتایج قبلی است. این رویکرد علاوه بر کاهش هزینه‌ها، از اتلاف وقت بیمار و شلوغی مراکز تشخیصی نیز جلوگیری می‌کند.
هزینه‌های بیمه‌های تکمیلی نیز تا حد زیادی تحت تأثیر همین موضوع قرار دارد. بخش مهمی از خسارت‌های پرداختی بیمه‌های تکمیلی مربوط به آزمایش‌های پزشکی، تصویربرداری‌های تشخیصی، ویزیت‌های متعدد و بستری‌های قابل پیشگیری است. هر چه تعداد این خدمات غیرضروری افزایش یابد، هزینه‌های بیمه نیز بیشتر خواهد شد. در نهایت این هزینه‌ها از طریق افزایش حق بیمه یا کاهش سطح پوشش خدمات به مردم بازمی‌گردد.

پزشک خانواده می‌تواند از چند مسیر مختلف به مدیریت هزینه‌های بیمه‌های تکمیلی کمک کند.
نخست آنکه با پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری‌ها، مانع از تبدیل مشکلات کوچک به بیماری‌های پیچیده و پرهزینه می‌شود. برای مثال کنترل به‌موقع فشار خون، دیابت یا چربی خون می‌تواند از بروز سکته‌های قلبی، نارسایی کلیه و بسیاری از عوارض پرهزینه جلوگیری کند.
دوم آنکه پزشک خانواده با مدیریت پرونده سلامت بیمار از انجام آزمایش‌های تکراری جلوگیری می‌کند. در بسیاری از موارد مشاهده می‌شود که یک بیمار در مراجعه به چند پزشک مختلف، چندین بار آزمایش مشابه انجام می‌دهد.این موضوع علاوه بر تحمیل هزینه به بیمه‌ها، موجب سردرگمی بیمار و افزایش بار کاری مراکز تشخیصی می‌شود.
سومین مزیت پزشک خانواده، مدیریت ارجاع به پزشکان متخصص است. در نظام ارجاع، بیمار ابتدا توسط پزشک خانواده ارزیابی می‌شود و تنها در صورت نیاز به متخصص معرفی می‌گردد.
این مسئله به معنای محدود کردن دسترسی مردم به خدمات تخصصی نیست، بلکه به معنای استفاده صحیح و هدفمند از ظرفیت متخصصان است. در نتیجه، هم زمان انتظار بیماران واقعی کاهش می‌یابد و هم هزینه‌های غیرضروری کنترل می‌شود.
تجربه کشورهای مختلف نیز نشان می‌دهد که سرمایه‌گذاری در مراقبت‌های اولیه سلامت، بازده اقتصادی بالایی دارد. کشورهایی که نظام پزشک خانواده را به‌صورت گسترده اجرا کرده‌اند، معمولاً هزینه‌های درمانی کمتری نسبت به کشورهایی دارند که تمرکز اصلی آنها بر درمان تخصصی و بیمارستانی است.
دلیل این موضوع روشن است؛ پیشگیری همواره ارزان‌تر از درمان است و کنترل بیماری در مراحل اولیه هزینه‌ای به مراتب کمتر از درمان عوارض پیشرفته آن دارد.البته اجرای موفق پزشک خانواده نیازمند فراهم شدن زیرساخت‌های مناسب است.
پرونده الکترونیک سلامت، ارتباط منظم میان پزشکان و مراکز درمانی، همکاری بیمه‌ها و آموزش عمومی مردم از جمله پیش‌نیازهای موفقیت این طرح هستند. بدون وجود چنین زیرساخت‌هایی، پزشک خانواده نمی‌تواند به‌طور کامل نقش مدیریتی خود را ایفا کند.
در ایران نیز با وجود اجرای طرح پزشک خانواده در برخی مناطق، هنوز ظرفیت‌های فراوانی برای توسعه این نظام وجود دارد. بسیاری از کارشناسان معتقدند که یکی از دلایل افزایش هزینه‌های سلامت، نبود مدیریت یکپارچه بر مسیر درمان بیماران است.
در شرایط فعلی ممکن است یک بیمار به صورت مستقیم به چند متخصص مراجعه کند، آزمایش‌های مشابه انجام دهد و داروهای متعددی دریافت کند؛ در حالی که وجود یک پزشک خانواده می‌تواند این فرآیند را ساماندهی کند.
از منظر بیمه‌های تکمیلی، پزشک خانواده نه یک هزینه اضافی بلکه نوعی سرمایه‌گذاری محسوب می‌شود. هر میزان که خدمات پیشگیرانه و مراقبت‌های اولیه تقویت شود، احتمال بروز هزینه‌های سنگین درمانی در آینده کاهش می‌یابد. به همین دلیل در بسیاری از کشورهای جهان، شرکت‌های بیمه از برنامه‌های پیشگیری و مراقبت اولیه حمایت می‌کنند؛ زیرا می‌دانند هزینه یک آزمایش هدفمند یا یک ویزیت پیشگیرانه بسیار کمتر از هزینه بستری در بیمارستان یا درمان بیماری‌های پیشرفته است.
در نهایت باید تأکید کرد که هدف اصلی پزشک خانواده صرفاً کاهش هزینه‌ها نیست، بلکه ارتقای سلامت جامعه است. با این حال تجربه جهانی نشان داده است که هرگاه سلامت مردم به شکل علمی، مستمر و پیشگیرانه مدیریت شود، هزینه‌های درمان نیز کاهش می‌یابد.
بنابراین پزشک خانواده می‌تواند همزمان دو هدف مهم را محقق کند؛ افزایش کیفیت خدمات سلامت برای مردم و مدیریت منطقی هزینه‌ها برای بیمه‌ها و نظام درمانی کشور.